附件1

健康状况报告表

1. 姓名： 身份证号：

2. 性别： □男 □女

3. 报考单位： 报考岗位：

4. 近14天内居住地址： ①

②

③

5. 目前健康码状态： □绿码 □黄码 □红码

6. 近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状： □是 □否

7. 近14天内是否曾去医院就诊：

□是（如是，诊断疾病为： ） □否

8. 近14天内是否有以下情况：

8.1 健康码不全是绿码： □是 □否

8.2 行程码不全是绿码： □是 □否

8.3 国内高风险地区旅居史： □是 □否

8.4 境外旅居史： □是 □否

8.5 与境外返甬人员有过接触史： □是 □否

8.6香港、澳门旅居史： □是 □否

8.7与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、无症状感染者）有过接触史： □是 □否

8.8 最近是否做过核酸检测 □是 □否

如做过检测，结果为： □阴性 □阳性

手机号： 申报人（签字）：

申报日期：2022年 月 日

（注：申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。请于笔试时携带纸质稿，本人签字，落款为当天。）